NORME GENERALI

PER L'ADESIONE ALLA MUTUA CEB.

MODALITA' DI RIMBORSO

Il rimborso delle prestazioni avviene mediante due modalità FORMA DIRETTA e FORMA INDIRETTA.

  • qualora le prestazioni sanitarie siano effettuate dall’assistito presso strutture o sanitari convenzionati in forma diretta con la Mutua, questa provvederà al pagamento della fattura (intestata all’assistito ma inviata dalla struttura direttamente alla Mutua) sulla base di quanto disposto negli accordi convenzionali e nei limiti previsti dal presente documento
  • qualora le prestazioni sanitarie siano effettuate in strutture o da sanitari non convenzionati in forma diretta con la Mutua, per ottenere il rimborso l’Assistito dovrà presentare la documentazione indicata nel presente documento.

I rimborsi per prestazioni sono effettuati dalla Mutua esclusivamente mediante bonifico bancario.

MODALITA' DI PRESENTAZIONE

L’Assistito potrà richiedere il rimborso attraverso la procedura online, accedendo all’area riservata del sito istituzionale, seguendo le istruzioni ivi contenute concernenti l’utilizzo di tale funzionalità.

La documentazione di spesa e quella sanitaria devono consentire l’identificazione delle generalità dell’Assistito, delle prestazioni sanitarie di cui ha usufruito e della data in cui le stesse sono state effettuate.

La richiesta di rimborso:

  • non corredata della documentazione necessaria non potrà dar luogo alla liquidazione della prestazione interessata. La Mutua inoltrerà specifica “richiesta di integrazione dei documenti mancanti” che l’associato dovrà inviare nel termine di decadenza di 60 giorni dalla data della richiesta. L’inutile decorso del termine comporta la definitiva decadenza del diritto alla liquidazione della prestazione interessata
  • in cui sia presente documentazione non conforme non potrà dar luogo alla liquidazione della prestazione interessata. Sono casi di documentazione non conforme:
  • documentazione sanitaria
    • non direttamente riferibile all’assistito (non sono esplicitate le sue generalità all’interno dei documenti in oggetto)
    • senza indicazione delle prestazioni sanitarie effettuate
    • senza indicazione della data in cui le prestazioni sono state effettuate
  • documentazione fiscale non conforme alle disposizioni tributarie o non direttamente riferibile all’assistito

TEMPI DI PRESENTAZIONE

Per ottenere il rimborso delle spese sanitarie sostenute, tutta la documentazione necessaria (di cui al paragrafo precedente) deve essere presentata, entro la fine del trimestre successivo a quello in cui cade la data del giustificativo di spesa, secondo il seguente schema:

 

TRIMESTRE SOLARE DATA DEL GIUSTIFICATIVO DI SPESA ENTRO E NON OLTRE
gennaio – febbraio – marzo 30/06
aprile – maggio – giugno 30/09
luglio – agosto – settembre 31/12
ottobre – novembre – dicembre 31/03

 

 

La presentazione fuori termine comporta la decadenza al diritto di rimborso per le spese sanitarie interessate.

IN CASO DI ALTRA ASSICURAZIONE/ENTE

Se l’Assistito si avvale anche di altro ente/assicurazione, si consiglia di inviare la richiesta prima all’altro ente/assicurazione e dopo aver ricevuto il rimborso di inviare una copia della documentazione sanitaria e la distinta di liquidazione attestante il rimborso ottenuto. La Mutua interverrà per la parte rimasta a carico, sempre entro i limiti del tariffario in vigore. I termini fissati per il diritto al rimborso decorreranno dalla data della distinta dell’ente/assicurazione.

CONTROLLI SANITARI E RESPONSABILITA'

La Mutua si riserva il diritto di richiedere ulteriore documentazione o di verificare, anche attraverso sanitari di propria fiducia, lo stato di malattia degli assistiti nonché la congruità e la pertinenza delle spese per le quali viene chiesto il concorso e di limitare l’intervento a quelle ritenute giustificate.

Il rifiuto dell’assistito a sottoporsi ai controlli richiesti determina la perdita del diritto alla prestazione.

La Mutua non è responsabile per le prestazioni erogate dalle strutture sanitarie e dai medici

ESTENSIONE TERRITORIALE

Qualora non diversamente indicato nelle singole prestazioni o servizi, l’assistenza sanitaria è valida in tutto il mondo.

In caso di cure eseguite in Paesi orientali e/o Arabi è necessario che le fatture siano debitamente compilate e ufficialmente tradotte (ciò è comunque opportuno anche per le cure in altri Paesi), ad evitare che risultino mancanti o incomprensibili gli elementi necessari ad una corretta valutazione, da parte degli uffici della Mutua, dei rimborsi di competenza.

Per le spese sostenute all’estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall’Assistito, ricavato dalle quotazioni dell’Ufficio Italiano dei Cambi.